　　(三)风险基金：2015年按当年筹资总额的3%提取风险基金，风险基金的规模达到当年筹资总额的10%后不再提取。风险基金是指统筹地区用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等的专项储备资金。动用风险基金时,由统筹地区经办机构提出申请,同级财政部门审核,同级卫生计生行政部门核准并逐级上报,经省卫生计生委会同省财政厅审定批准后方可动用。

　　(四)大病保险基金：购买大病保险资金应充分利用新农合结余基金，结余不足或没有结余的统筹地区，在年度提高筹资时统筹解决。2015年按照每人每年15元的标准提取，用于市级统筹经办的新农合大病保险。

　　二、提高保障水平

　　(一)提高门诊统筹基金保障水平

　　1、普通门诊实行基本药物和单处方限价相结合制度。参合农民在镇村两级医疗卫生机构的普通门诊鼓励使用基本药物和中医药服务。门诊单处方药品最高限价40元/张。将一般诊疗费纳入门诊统筹报销范围，一般诊疗费的项目内涵包括：在门诊诊治中的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本。患者在就医时，根据治疗需要，无诊疗行为自行购药的，不收一般诊疗费, 乡镇卫生院一般诊疗费收费标准为每人次(含一个疗程，每三天为一疗程)10元,村卫生室一般诊疗费收费标准为每人次(含一个疗程，每三天为一疗程)4元,报销额度与门诊统筹补偿比例相同。2015年门诊统筹补偿比例70%，封顶线100元。以户为单位进行管理，以户封顶，户内一人的，封顶线100元，户内多人的，门诊统筹费用户内家庭成员可相互调剂使用，累计封顶线为人数乘以70元。

　　2、认真执行《太原市卫生局关于调整新农合大额门诊慢性病补偿方案的通知》(并卫农〔2014〕4号)，慢性病门诊医疗费用不受新农合诊疗项目和用药目录限制，与病情诊治相关的检查、检验、治疗和药品费用均可报销，但与病情诊治无关的费用一律不得纳入补偿范围。恶性肿瘤(放、化疗)、白血病(除慢性粒细胞白血病外)和器官移植术后抗排异用药的门诊费用仅限新农合诊疗项目和医药目录内的费用给予报销，封顶线为50000元。(见附件3)

　　(二)提高住院统筹基金保障水平

　　1、调整住院补偿方案。以医疗机构评审级别分类，确定起付线及补偿比例。优化统筹补偿方案，使统筹区域内新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上。严格控制报销目录外的药品、检查、耗材费用，进一步缩小政策报销比和实际补偿比间的差距，使参合农民更大受益。具体比例如下：

　　医疗

　　机构乡镇

　　卫生院三级乙等及以下三级甲等营利性定点医疗机构省外

　　区内区外省级

　　直补省级

　　非直补市级省级

　　直补省级

　　非直补市级省级

　　起付线100元300元600元1000元1300800元1500元1800元600元1000元2000元

　　补偿

　　比例90%75%65%55%50%60%55%50%55%55%40%

　　2、合理扣除起付线。原则上每次住院均需扣除起付线;因病情需要转院治疗时，只需扣除最高级别医疗机构的起付线;儿科住院病人比照同级医疗机构减半扣除起付线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时，只需扣除一次起付线。

　　3、扩大住院补偿范围。将错过缴费期新生儿的住院费用随父亲或母亲享受当年补偿，与父亲或母亲合计一个封顶线，对于父母不在同一参合地的新生儿，原则上在母方绑定补偿;将恶性肿瘤(放、化疗)、白血病(除慢性粒细胞白血病外)和器官移植术后抗排异用药的门诊费用纳入住院补偿范围，半年扣除一次起付线。

　　4、鼓励使用基本药物和中医药。将新版国家基本药物和省补基本药物全部纳入新农合报销范围。乡、村两级定点医疗机构全部使用国家基本药物和省补基本药物。在县级及以上定点医疗机构使用国家基本药物和中药(只限新农合药品目录内的中成药、中药制剂)，报销比例提高10%。在乡级定点医疗机构住院时使用国家基本药物中的中药饮片和中成药，报销比例提高到90%。

　　5、鼓励使用中医和民族诊疗技术。将针灸等治疗性中医非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，引导应用中医药适宜技术。把握合理治疗的原则，中医和民族诊疗技术占住院总费用的比率不超过10%。

　　6、补偿封顶线。住院补偿最高支付限额为15万元。列入提高保障水平范围的重大疾病不计封顶线。

　　7、扩大重大疾病医疗保障范围。将儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄纳入重大疾病保障范围，具体方案另行制定。重大疾病实行定点医院救治、按病种限(定)额付费、即时结报、协议化管理。

　　8、将9项残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围，包括运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定。限定支付范围参照卫生部《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)规定(见附件2)

　　9、住院正常分娩定额补助。定点医院定额补助500元。住院正常分娩费用补偿时，应首先按照公共卫生项目财政专项经费补助政策有关规定执行，其余部分再按照新农合规定补偿。2015年，对迎泽区县级定点医疗机构继续实行正常分娩起付线外免费政策。

　　10、从2015年起实行高血压、糖尿病患者在迎泽区县级定点医疗机构起付线外免费政策，促进住院患者加注至基层医疗机构，提高县域内患者就诊率。

　　11、做好新农合大病保险与住院补偿、重大疾病保障工作的衔接，进一步提高参合农民受益程度，发挥改革叠加效应。

　　三、加强新农合精细化管理

　　(一)深入推进分级转诊制度。

　　1、进一步规范逐级转诊和双向转诊制度，合理分流病人，提高区域内就诊率。严格控制不应转诊的病人随意转诊，未办理转诊手续，擅自到县域外就医者或转诊定点医疗机构条件、技术能够治疗，患者自行要求转诊转院的，在就诊医疗机构报销比例的基础上下调20个百分点，促进参合患者就医下沉。患者到省内非定点医疗机构及省外非公立医疗机构就诊发生的医药费用不予报销。

　　2、严格实行网上转诊。由区级定点医疗机构转出的参合患者，网上转诊申请由转出方填写。参合患者需在入院前办理转诊手续，急诊住院不需要转诊，但需要就治医院网上标注急诊。在非直补定点医疗机构急诊住院，在补偿时提供急诊相关证明。

　　3、参合患者在区内定点医疗机构可自由择院就诊。在市内专科医院(市传染病医院、市结核病医院、市精神病医院)、中国人民解放军264医院、太原市太航医院不需要转诊手续。

　　4、转诊定点医院：在区外县乡定点医疗机构住院的参合农民，在郝庄镇卫生院办理转诊手续;在市级及市外定点医疗机构住院的参合农民，在迎泽区中医医院办理转诊手续，参合患者需在入院前办理转诊手续;在省级定点医疗机构及省外公立医疗机构住院的参合农民，在中国人民解放军264医院办理转诊手续(实行纸质转诊、不再需要网上转诊)，因病情危急的，须于就医后出院前补办手续，因同一疾病在一年内连续住院的，可直接在县级经办机构办理转诊手续(见附件4)。

　　(二)强化新农合基金监管。进一步完善新农合基金管理制度和措施，特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度。保障新农合基金安全，对挤占、挪用、骗取、套取新农合基金的行为，如“小病大治”、虚增医疗费、挂床等问题，要依据法律法规及时予以惩处。要加强基金收支预算管理，落实基金运行分析和风险预警制度。

　　(三)做好长期外出人员的补偿报销工作。长期外出务工、求学、居住人员发生疾病，原则上需到居住地新农合定点医院就诊，并于出院后1个月内将相关材料递交所在县级新农合经办机构(特殊情况履行告知后不应超过3个月)，按同级别医疗机构补偿比例报销。

　　(四)巩固完善“先住院后付费”工作。参合患者住院须提交太原市新农合医疗证(卡)、有效身份证(或带有照片的户籍证明)原件等证明，防止冒名住院、套保等恶劣行为的发生;积极稳妥地处理好运行过程中出现的问题，确保“先住院后付费”服务常态运行。

　　(五) 严格执行因病施治的原则。坚持基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的原则，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费。严格掌握参合患者出入院标准，严禁超量用药、超限用药、重复用药，严禁实施与病情不相符的用药，严禁分解处方。按照“有便宜的不用昂贵的，有国产的不用进口的，有普通的不用特制的”原则，坚持边缘性用药可用可不用的坚决不用，切实减轻参合人员医疗费用负担。

　　(六)严控深部热疗、红外线治疗、超声波治疗、微波治疗等物理和康复治疗项目。坚持因病施治、合理治疗的原则，严禁过度检查、过度治疗现象的发生。深部热疗、红外线治疗、超声波治疗、微波治疗等物理和康复治疗项目占住院总费用的比率不超过10%。

　　(七)加快推行新农合住院按病种分级诊疗制度。提高基金使用效益，切实减轻参合人员医疗费用负担。实行本区域内县级定点医疗机构住院总费用最高限额制度，2015年首次选取23个病种实行次均费用限额，超出部分由医疗机构负担(见附件1)。

　　四、部分诊疗项目补偿政策

　　1、《山西省医疗服务项目价格﹙2005版﹚》物理治疗和康复项目，以项目实行打包限价，按70%纳入补偿范围，最高纳入600元。

　　2、放射治疗项目，以单项总额核算，按60%纳入补偿，最高纳入补偿10000元。

　　3、《山西省医疗服务项目价格﹙2005版﹚》中医和民族医诊疗类项目(包括中医外治、针刺、炙法、推拿疗法)，以项目实行打包限价，按80%纳入补偿范围，最高纳入1000元，中医性质的医疗机构最高纳入2000元。

　　4、用于疾病治疗的体内置入材料费用国产材料按70%纳入可补偿范围，进口材料按50%纳入可补偿范围，累计最高纳入限额为20000元;(内置材料包括：导管、吻合器、球囊、人工瓣膜、支架、钛钉、钛夹、钛板、钛钢板、人工晶体、补片、心脏起搏器、人工关节、埋植式给药装置、栓塞材料等)。

　　5、患者病情危急需要输血(包括全血、血浆、红细胞、血小板)产生的费用按50%纳入可补偿范围(储血费不可报)。

　　6、大型设备检查(彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、彩色B超、脑地形图、CT、核磁共振、心脏及血管造影、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT、脏器断层显像、负荷心肌灌注断层显像、R-刀、X-刀、医疗直线加速器等)费用按60%纳入新农合可补偿范围，累计最高纳入限额为2000元;应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目不在补偿范围。

　　7、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融、经皮冠状动脉腔内成形术PTCA等手术项目和冠状动脉造影等诊疗项目，以单项总额核算，按60%纳入补偿，最高纳入补偿1500元。

　　8、一次性医用材料(包括：一次性输液器、一次性注射器、一次性敷贴、输液留置针头等日常医疗护理用品)费用打包限价，按60%纳入可补偿范围，最高纳入限额为200元。

　　五、不予补偿的范围

　　新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

　　1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;

　　2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用;

　　3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用;

　　4、医疗收费中项目不明的其他费用;

　　5、未纳入物价政策管理的诊疗项目;

　　6、超出新农合报销药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的;

　　7、省内非定点医疗机构住院费用;

　　8、省外非公立医疗机构住院费用。

　　六、在区合医中心办理补偿应携带的材料

　　(一)普通住院及分娩的参合农民需提供的材料包括：新农合就医卡、身份证或户口本(以上需原件审核后复印存底)、住院发票、费用清单、出院证、患者本人农业银行存折或卡的复印件(非本人的存折或卡需提供村委会出具的加盖公章的关系证明)。

　　(二)申请意外伤害住院的补偿，除上述材料外还需提供乡村两级证明及病历复印件。

　　(三)省外住院及诊疗项目中涉及内置材料的补偿，除上述材料外还需提供病历复印件。

　　(四)错过缴费期新生儿的住院费用随母亲或父亲享受当年补偿的，其父母应在新生儿出生后及时提交绑定申请书、新农合就医卡、新生儿出生证原件及复印件(两份)、上了户口的新生儿还需提供户口本原件及复印件(两份)，直系亲属的农业银行存折或卡的复印件、村委会出具的直系亲属与新生儿的关系证明。

　　(五)患门诊大病(特殊重大慢性病)的参合农民办理补偿所需提供的材料包括：新农合就医卡、慢性病诊断证明、身份证或户口本(原件审核后复印存底)，有效发票、患者本人农业银行存折或卡的复印件(非本人的存折或卡需提供村委会出具的加盖公章的关系证明)。

　　本意见从下发之日起执行。原有的政策文件与本意见不一致的，以本意见为准。

　　附件：1、迎泽区县级定点医疗机构住院总费用最高限额

　　2、国家基本医疗保障医疗康复项目

　　3、2015年太原市迎泽区新农合大额门诊慢性病病种

　　4、省级定点医院及省外公立医疗机构住院转诊单

　　太原市迎泽区卫生局

　　2015年2月6日